Содержание 1. Нарушение голоса................................................................................................3 2. Органические нарушения голоса........................................................................4-7 3. Влияние нарушений голоса на эмоционально-волевую сферу........................7-8 4. Профилактика нарушений голоса.......................................................................8-9 Список литературы................................................................................................10 Приложение..............................................................................................................11

Скачать:

Предварительный просмотр:

Список литературы ................................................................................................ 10

Приложение .............................................................................................................. 11

Нарушения голоса - это отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата. Существует два основных термина для обозначения патологии голоса: афония (лат. а - отрицательная частица и греч. phone - звук, голос) - полное отсутствие голоса и дисфония (дис. и греч. phone) - частичные нарушения высоты, силы и тембра. Однако эти термины свидетельствуют только о степени проявления дефекта. За ними стоят определенные и весьма разнообразные изменения голосообразующих органов - гортани, надставной трубки, бронхов, легких и систем, влияющих на их функцию (эндокринной, нервной и др.). Помимо основных дефектов голоса - утраты силы, звучности, искажений тембра, отмечаются голосовое утомление и целый ряд субъективных ощущений, связанных с сенсорными расстройствами: помехи, комок в горле, налипание пленок, постоянное першение с потребностью откашляться, давление и боли. Как правило, перечисленные симптомы присущи каждому голосовому нарушению и поэтому не являются дифференциальными.
Нарушения голоса, связанные с различными заболеваниями голосового аппарата, распространены как у взрослых, так и у детей.
Нарушения голоса разделяются на центральные и периферические, каждое из них может быть органическим и функциональным. Большинство нарушений проявляется как самостоятельные, причинами их возникновения являются заболевания и различные изменения только голосового аппарата. Но они могут сопутствовать и другим более тяжелым нарушениям речи, входя в структуру дефекта при афазии, дизартрии, ринолалии, заикании.

Патология голоса, возникающая вследствие анатомических изменений или хронических воспалительных процессов голосового аппарата, считается органической.
Среди органических нарушений речи выделяют центральные и периферические.
К центральным органическим расстройствам относят: афонии и дисфонии при различных формах анартрии, дизартрии (экстрапирамидной, мозжечковой, псевдобульбарной) - то есть голосовые складки не иннервируются вследствие различных форм паралича или пареза. Центральные парезы и параличи гортани зависят от поражения коры головного мозга, моста, продолговатого мозга, проводящих путей. У детей они встречаются при детском церебральном параличе.
К периферическим органическим расстройствам относят нарушения голоса, связанные с патологоанатомическими изменениями в гортани, надставной трубе и снижением слуха.
При патологоанатомических изменениях в надставной трубе наблюдается ринолалия и ринофония. Ринолалия – нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо – физиологическими дефектами речевого аппарата. Ринофония – изменение оттенка, тембра голоса, обусловленное нарушением взаимосвязи носовой полости с ротоглоточным резонатором в процессе фонации без нарушений артикуляции и произношения. Голос при ринолалии (при расщелине нёба) глухой, немодулированный, с резким назальным оттенком вследствие утечки воздуха через нос. Тембр голоса при ринофонии изменяется вследствие нарушения функции мягкого неба. В результате, мягкое небо не примыкает к задней стенки глотки и голос становится назализованным. Назализация лишает тембр приятных модуляций, звуковысотных изменений, звонкости и «полетность» голоса. Отмечаются слабость голоса, сдавленное звучание, иногда сиплое или охриплое. Приглушенный, тусклый, мертвый звук голоса обедняет естественные интонации, мелодику речи, снижает ее выразительность. Больной затрудняется в передаче основных интонем – вопроса, просьбы, повеления, безразличия и др. Детям, страдающим ринофонией недоступны изменение тона и силы голоса.
К периферическим органическим расстройства голоса относят нарушения, связанные с патологоанатомическими нарушениями в строении и функции гортани : ларингиты, ожоги, травмы, опухоли, парезы и параличи голосовых складок.
Папилломатоз гортани.
В детском возрасте часто встречаются доброкачественные новообразования гортани – папилломы , представляющие собой бородавчатые опухоли неясной этиологии. Располагаются они чаще всего на истинных или ложных голосовых связках. При этом заболевании отмечается прогрессирующая охриплость, доходящая постепенно до афонии, по мере роста и увеличения количества папиллом отмечают нарушения дыхания. Лечение хирургическим методом зачастую приводит к рубцовому стенозу гортани – значительному уменьшению или полному закрытию просвета гортани. Многочисленные операции по удалению постоянно появляющихся папиллом, рубцов, образованием ларинготрахеотомы (дырочка в шее, через которую ребенок может дышать) приводят к изменению строения гортани, ограничению подвижности голосовых связок, их неполному смыканию, гиперфункции ложных голосовых связок. Как следствие, возникает грубая дисфония или афония.
Острый и хронический ларингит.
Ларингит – воспаление гортани. Хронические ларингиты весьма разнообразны. Это проявляется в характерных изменениях слизистой оболочки гортани, а в дальнейшем и в поражении её нервно – мышечного аппарата. В большинстве случаев голосовые связки способны смыкаться, лишь иногда они находятся постоянно в сомкнутом состоянии и выглядят неподвижно. При определении характера колебаний они неравномерны по амплитуде (сила голоса – есть амплитуда колебаний, следовательно изменится сила голоса, будет осиплость) и по частоте (высота голоса – есть частота колебаний, следовательно будет то низкий, то высокий голос). Амплитуда чаще бывает сниженной, а сами движения ослабленные.
Односторонний и краевой хордит.
Наряду с диффузными формами ларингита встречаются локальные, к их числу и относят краевой и односторонний хордит – воспаление одной голосовой связки. Краевой хордит клинически проявляется отечностью и покраснением свободного края голосовой связки. Как правило, голосовые связки не колеблются при фонации, находятся в плотно сомкнутом состоянии. Амплитуда колебаний при этом уменьшена.

Узелки и полипы голосовых складок.
При продолжительном функциональном расстройстве появляются и органические изменения в гортани – утолщается и набухает слизистая, образуются узелки на середине голосовых связок (так называемые узелки крикунов). Предрасполагающим фактором к появлению узелков является гипотония мышц голосового аппарата, перенесенные инфекции, операции носа и горла. Только появившиеся узелки при соблюдении режима молчания исчезают, застарелые образования лечат терапевтическим или хирургическим путем в сочетании с фониатрическими упражнениями. При узелках фонационное дыхание становится поверхностным, слабым, напряженным. Колебания при фонации чаще сохраняются и являются равномерными. Узелки чаще наблюдаются у мальчиков. При полипах голосовых связок картина более тяжелая. Либо голосовые связки не колеблются, либо их колебания асинхронные, ослабленные, колеблются не полностью.

Парезы и параличи гортани.

Парезы и параличи гортани возникают, например, после оперативного вмешательства, когда задевается блуждающий нерв, иннервирующий голосовые связки. Отмечается отсутствие при фонации приводящих движений на стороне поражения и отводящих – во время дыхания. При парезах отмечаются ослабленные, вялые колебания голосовых связок с малой амплитудой и смещением слизистой оболочки. При параличах колебания при фонации отсутствуют. При парезах и параличах голос или отсутствует, или охриплый, сильное утомление при речи, поперхивание, кашель, затруднения дыхания.
Специфичным нарушением голоса является голос после удаления гортани (ларингоэктомии) – физиологический голос становится полностью невозможным, с помощью логопеда вызывается пищеводный голос.

3. ВЛИЯНИЕ НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА
НА ЭМОЦИОНАЛЬНО – ВОЛЕВУЮ СФЕРУ.
Нарушения голоса, как правило, не влияют на формирование речевой системы. Только особо тяжелая патология раннего возраста отрицательно сказывается на развитии речи. Это иногда наблюдается у детей с множественными папилломами и Рубцовыми стенозами гортани , если заболевание началось до формирования речи.
Многократные операции, нарушение дыхания через естественные пути при отсутствии голоса вызывают соматическую ослабленность ребенка и могут явиться причиной задержки психического развития и речи, отклонений в эмоционально-волевой сфере. Дети чувствуют свою неполноценность, становятся замкнутыми, неуравновешенными, капризными, с трудом вступают в контакт. Они с затруднениями овладевают правильным звукопроизношением, словарь их беден, что влияет на успешность обучения в школе. Такие осложненные случаи чаще встречаются в неблагополучных семьях, где детям не уделяют должного внимания. В более легких случаях нарушения голоса дети к своему состоянию относятся спокойно. Некоторые из них критически осознают дефект, стремятся к его устранению. Другие себя не слышат, остаются равнодушны к искаженному голосу. Взрослые независимо от степени дефекта тяжело переживают нарушения голоса. Можно выделить несколько причин, определяющих остроту этих переживаний. Одна из них - особенности личности. У лиц с лабильной нервной системой более подавленное настроение, неверие в возможность преодоления дефекта. Второй причиной является неправильная оценка, своего состояния. Многие считают, что паралич и последствия удаления опухоли необратимы. Третьей психотравмирующей причиной бывает длительность расстройства голоса и многократность недостаточно эффективного лечения. Наконец, одна из главных причин - это роль голоса в трудовой деятельности. Длительное нарушение голоса создает угрозу профессиональной непригодности, которая при некоторой предрасположенности и астенизирующих факторах приводит к развитию невротического состояния. Появляется страх перед публичными выступлениями, общая утомляемость, неуверенность в себе, тревога, бессонница, пониженное настроение.

Различные заболевания и травматические повреждения гортани и голосовых связок, нарушение резонаторной системы, болезни органов дыхания, заболевания сердечно-сосудистой системы, эндокринные расстройства, нарушение слуха, вредные факторы могут привести к расстройствам голоса.
Восстановление голосовой функции у детей осуществляется комплексно совместными усилиями медицины и специализированной области логопедии - фонопедии. Артикуляционные, дыхательные и голосовые упражнения сочетают с психотерапией, лечебной физкультурой и медикаментозным лечением. Дети получают специализированную помощь в лоротделениях и логопедических кабинетах поликлиник. Поэтому очень важно своевременно выявлять и устранять нарушения речи. Обязательно нужно с самого начала приводить речь ребенка к норме, чтобы ничто не мешало ему полноценно учиться, работать и жить.
С целью предупреждения расстройств голоса следует охранять голос ребенка в дошкольном возрасте, не разрешать детям говорить слишком громко, крикливо, громко петь, кричать на морозе. Своевременно обращаться к врачу с какими-либо видимыми нарушениями. Ведь, здоровый голос ребенка - это залог его благополучного развития, воспитания и обучения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алмазова Е.С. Логопедическая работа по восстановлению голоса у детей. – М., 1973
2. Логопедия / Под ред. Л.С. Волковой, С.Н. Шаховской. – М., 2002.
3. Поваляева М.А. Справочник логопеда. – Ростов – на – Дону, 2002
4. Понятийно-терминологический словарь логопеда / Под ред. В.И. Селиверстова. – М., 1997
5. Хрестоматия по логопедии / Под ред. Л.С. Волковой, В. И. Селиверстова. – М., 1997. – Ч I.

Приложение

Центральные: Афонии и Дисфонии при Анартрии и Дизартрии (экстрапирамидной, мозжечковой и псевдобульбарной)	Периферические:
	1.При нарушениях слуха.
	2. При измениении в надставной трубе: (Рилолалия и Ринофония)
	3. При изменении в гортани: А) Инородные тела Б) Аномалии гортани В) Заболевания гортани: Ларингит Кровоизлияния Хордит Профессиональный трахеит Нарушение подвижности (параличи и парезы) Рубцовый стеноз Образования гортани (доброкачественные и злокачественные) Доброкачественные образования гортани: Киста Фиброма Папиллома и т.д.

Голосовая функция нередко оказывается нарушенной у детей и взрослых. Причины расстройства голоса весьма разнообразны: заболевания гортани, носоглотки, ротоглотки, легких, бронхов и трахеи, сердца и сердечно - сосудистой системы, несоблюдение правил гигиены разговорного и певческого голоса, а также правил общей гигиены, перенапряжение голоса, неправильная техника голосоподачи, снижение слуха.

Указанные этиологические факторы приводят к органическим и функциональным нарушениям голоса, между ними бывает трудно провести четкую границу, поэтому такое деление в некоторой степени условно. Первоначальным симптомом органического нарушения может быть лишь частичное расстройство функции гортани и легкая хрипота; с другой стороны, длительные функциональные нарушения являются причиной стойких органических изменений в гортани, а соответственно и длительного расстройства голоса.

Эта условная дифференциация расстройств голоса на органические и функциональные нарушения имеет значение для выбора методов фониатрического лечения и прогноза логопедических занятий. Так называемые функциональные расстройства связаны с временными, преходящими изменениями в функции гортани, голосовых складок, поэтому в результате логопедических занятий может быть восстановлен нормально звучащий голос. При органических нарушениях имеются стойкие патологоанатомические изменения в строении гортани, голосовых складок, надставной трубы, поэтому возможно восстановление коммуникативной функции голоса, но его качество по силе, высоте и тембру в большей или меньшей степени отличается от нормального звучания голоса.

В настоящее время не существует единой классификации нарушений голоса. Существующие классификации основываются на различных принципах построения:

1.Степень выраженности нарушения. Все нарушения голоса делятся на 2 большие группы: афония и дисфония. Афония – полное отсутствие голоса, дисфония – изменение тембра звучания за счёт добавления добавочных признаков. Союз европейских фониаторов предложил более сложную классификацию нарушений голоса: 0 баллов – норма, 1 балл – лёгкая степень нарушения, 2 балла – умеренная, 3 балла – тяжёлая дисфония, 4 балла – афония, 5 баллов – голос ларингоэктамированных больных.

2.Принцип этиологии : 1). Психические факторы, вызывающие нарушения голоса (# психогенная афония). 2). Перенапряжение или переутомление голоса (# гипотонусная дисфония или узелки голосовых складок). 3). Воспалительные заболевания (# риниты, фарингиты). 4). Выраженная слабость голосового аппарата, конституционные особенности. 5). Травмы (# хирургические, бытовые, парезы и параличи гортани, нарушения челюстно – лицевого скелета); травмы, связанные с нарушениями в коре головного мозга, приводящие к дизартрическим и афоническим явлениям. 6). Фактор социальной среды, когда речь возникает по подражанию.

3.По характеру поражения : 1). Нарушения высоты голоса. 2). Нарушения силы звучания: слабый голос (парезы, параличи), гипотонусная дисфония, нестабильное звучание голоса. 3). Нарушения, связанные с нарушением дизонанса (ринолалия, ринофония). 4). Изменение тембра голоса: степень охриплости, модулированность звучания, мелодичность звучания. 5). Особенности интонирования.

4.В зависимости от характера дефекта : 1). Функциональные изменения (изменения, носящие временный характер). 2). Органические нарушения, связанные с анатомическими нарушениями органов или ткани.

Нарушения голоса. Функциональные: 1. Гипотонусная дисфония (гипофункциональная и гипокинетическая) – нарушения голоса, обусловленные снижением мышечного тонуса голосовых складок. Причины : постоянное перенапряжение голосового аппарата; перенесённые ранее острые заболевания верхних дыхательных путей; слабость гортанных мышц; редко врождённое. Локализация : голосовые складки имеют обычную окраску, но лишены блеска, тонус их снижен, во время фонации отмечается неполное их смыкание, голосовая щель 2-4 мм, преобладают ослабленные колебания малой или средней амплитуды; в большинстве случаев имеет синхронный характер как по частоте и по силе. Акустические признаки : в зависимости от формы и размера голосовой щели меняется тембр голоса (при узкой линейной щели возникает высокий голос, при овальной – фонация с придыханием, при треугольной щели – голос либо грудной, либо низкий, сходный с мутационным).

Гипотонусная дисфония составляет 85% от всех функциональных нарушений, 55% у детей. Объясняется тем, что на ранних стадиях организм отвечает на раздражительные заболевания повышением активности, т.е. гиперфункцией.

2. Гипертонусная дисфония (гиперфункциональная и гиперкинетическая) – нарушения голоса, вызванные повышением мышечного тонуса голосовых складок. Причины : использование твёрдой атаки голосообразования, форсированной силовой речи и пения, использование чрезвычайно громкого голоса. Локализация : во время фонации голосовые складки резко соприкасаются друг с другом, в результате чего появляется небольшая отёчность их свободного края; голосовые складки увеличены, утолщены, гипертрофированны, наряжены, отёчны, выглядят неподвижными, находятся в сомкнутом состоянии; иногда неподвижность сочетается с кратковременными колебаниями малой амплитуды. Акустические признаки : голос грубый, хриплый, надсадный, резкий с пронзительным металлическим оттенком; звучит напряжённо.

Гипертонусная дисфония имеет предорганическое состояние, так как изменениы размеры складок, наблюдается активность ложных голосовых складок, предузелковое состояние, может возникнуть полип.

3. Гипогипертонусная дисфония (смешанная). Причины : наблюдается после острого ларингита, трахеита, папилломатоза, когда в процесс фонации компесаторно включаются вестибулярные складки, а голосовые практически не функционируют. Локализация : характеризуется пониженным тонусом голосовых складок и повышенной активностью вестибулярных складок; вестибулярные складки увеличены в размерах, гиперемированы, во время фонации соприкасаются друг с другом, прикрывая голосовые. Акустические признаки : голос грубый, истощается, низкотональный, неестественный.

4. Психогенная афония . Причины : стрессовое состояние, испуг, конфликт, нервное потрясение, которое выступает как пусковой механизм, приводящий к потере голоса; психогенная афония – крик о помощи. Локализация : голосовые складки при фонации полностью не смыкаются, остаётся щель овальной формы 4-6мм, часто с одновременными изменениями частоты и амплитуды колебаний обеих голосовых складок, отмечается одностороннее неравномерное их движение; голосовая щель имеет непостоянную форму; в результате попеременного одностороннего укорочения амплитуды колебающихся голосовых складок голосовая щель может смещаться из стороны в сторону от средней линии что и объясняет шёпотную фонацию. Акустические признаки : человек может общаться только шёпотом при этом сохраняются безусловные рефлексы (смех, плая, кашель).

Психогенная афония преобладает у лиц женского пола, часто рецидивирует.

5. Фонастения – расстройство голоса, которое характеризуется нарушением координации между дыханием, фонацией, артикуляцией и функцией резонаторных полостей на фоне невротической предрасположенности. Причины : встречается преимущественно у профессионалов голоса; неправильная постановка голоса, форсированное пение, стресс, превышение физиологических возможностей голосового аппарата. Локализация : нарушения голоса могут проявляться как гипотонусный голос, гипертонусный голос, либо как нормальная ларингоскопическая картина. Акустические признаки : потеря или ослабление голосовой функции, при которой у гортани отсутствуют механические повреждения; главным симптомом являются субъективные жалобы больного на повышенную утомляемость голоса, изменение тембра голоса, изменение тембра звучания, сухость и першение в горле, навязчивое откашливание, ощущение «комка» в горле, невозможность длительно общаться в стрессовой ситуации.

Для установки данного диагноза необходимо стропоскопическое исследование.

6. Спастическая дисфония – нарушение, обусловленное дискоординацией дыхания, фонации и артикуляции. Причины : Орлова указывает, что этот вид представляет собой нейродинамическое расстройство функции, выражающееся в чрезмерно интенсивной деятельности и дискоординации наружных мышц гортани, а так же дыхательных мышц; причиной чаще всего является психическая травма или стресс. Локализация : утолщение вестибулярных складок, движеня которых опережают движения голосовых складок, которые судорожно смыкаются на всём протяжении фонации; происходят нарушение динамики и снижение амплитуды колебательных движений голосовых складок. Они отёчны, приобретают розовый оттенок за счёт расширения сосудистой сетки. Акустические признаки : Во время речи голос может меняться от монотонной фонации до звучной; голос прерывается спазменно; чаще всего во время смеха или плача речь нормализуется; облегчение во время речи больные испытывают во время приёма алкоголя; пение не затруднено (напоминает заикание); спастическая дисфония схожа с нарушениями голоса при дизартрии, рассеянном склерозе.

Прогноз неблагоприяный и только в сроки от 6 месяцев от начала заболевания возможно восстановить звучный голос. Спастическая дисфония возникает после 50 лет. Преобладает у женщин в период климакса, что объясняется гормональной перестройкой организма. Похожа на заикание. Это заболевание рассматривается условно как функциональное.

7. Мутационная дисфония – условно функциональное нарушение голоса. Мутация – ломка (смена) голоса, связанная с бурным ростом гортани в пубертатный период. Это физиологический процесс, следовательно заболевание выделяется как условно функциональное. Чтобы правильно оценить нарушения голоса в период мутации, необходимы знания механизма мутации и психологические особенности подростка. При нормальном течении мутации возникают в возрасте 13-15 лет. По сравнению с прошлым столетием происходит процесс акселерации, тогда мутация наступала значительно позже. Во время мутации выделяются 3 периода: 1) предмутационный; 2) мутация; 3) постмутационный. Первй период характеризуется снижением диапазона звучания, повышением утомляемости голоса, небольшой охриплостью. Поющие подростки часто отмечают сложности в пропевании высоких нот. Второй период характеризуется бурным ростом гортани. Голосовые складки удлиняются в среднем на 6-8мм у девочек, на 10-13мм у мальчиков. Увеличиваются хрящи гортани, формируется адамово яблоко. Голосовые складки гипертрофированны, отёчны. При смыкании остаётся щель треугольной формы – мутационный треугольник. Нередко на голосовых складках скапливаются комочки слизи, вызывающие чувство навязчивого откашливания. Голос меняется от высокого до низкого за счёт извлечения звуков (от фальцетного к басовитому), отсутствуют кинестетические ощущения в гортани. Другим фактором, влияющим на тембральную окраску, является положение гортани. Во время мутации она опускается на уровень 6-7 позвонков. Третий период – период оформления голоса. Затягивается на 2-2,5 месяца. Мутация у девочек протекает менее заметно. В результате сдвига в эндокринной системе девочек голос у них может значительно снижаться, а тембр приобрести мужское звучание. В этот период опасно принятие противозачаточных средств.

Неполная (незавершённая) мутация – при замедленном, позднем или продолжительном мутационном процессе. Затянувшаяся мутация (пролонгирующая) – продолжается в течение 3-7 лет. Голос – фальцетное звучание с различной степенью охриплости. Вторичная мутация – мутационные изменения, возникшие после 20 лет, когда смена голоса уже завершилась.

Девочки! Органические нарушения я писала не со своей лекции, поэтому заранее прошу извинить меня за возможные ошибки в терминах и окончаниях.

Нарушения голоса. Органические: I группа – Воспалительные заболевания периферического звена речедвигательного анализатора: 1. Риниты, гаймориты. Причины: носят простудно – аллергический характер. Локализация: воспаление слизистой оболочки. Акустические признаки: изменяются условия резонирования, значит изменяется качество голоса (глухой, назальный оттенок); за счёт нарушения дыхания изменяется выносливость, голос становится иссякаемый.

2. Фарингиты. Причины: простуда; может быть связано со снижением иммунной функции миндалин, неправильной техникой вдоха, в результате чего повышается подверженность организма различным инфекционным заболеваниям; может давать осложнения на сердечную систему, либо переходить на низлежащие отделы. Локализация: воспаление глотки проявляется воспалительными ощущениями в задней стенке (першение, жжение), может быть более выражено (боль при глотании, чувство инородного тела в глотке); задняя стенка глотки – яркая гиперемия; могут наблюдаться рыхлые образования, наполненные гнойным содержанием. Акустические признаки: голос слабый, иссякающий, хриплый; речь вызывает болезненные ощущения.

Фарингиты наблюдаются у 100% лиц, перенесших удаление миндалин и у 95% всего населения.

3. Ларингит (острый и хронический) . Причины: респираторные инфекции дыхательных путей, сопровождающиеся ринитом, синуситом, фарингитом; может быть последствием гриппа или бактериальной инфекции. Локализация: характеризуется резким повышением саливации, отёком голосовых складок; повышение секреторного выделяемого на голосовых складках из за невозможности эвакуации, следовательно образовываются сгустки и корки, мешающие нормальному функционированию голосовых складок, затрудняющие процесс фонации; голосовые складки могут настолько увеличиться в размерах, что человек может задохнуться. Хронический ларингит имеет длительное течение, может проявляться как атрофический ларингит, как гипертрофический ларингит, как специфический ларингит. Акустические признаки: лающий кашель, болезненные проявления в области гортани; голос становится глухим, немелодичным с различным количеством добавочных признаков.

Под голосом понимается совокупность любых звуков, исходящих из гортани человека, начиная от крика, стона, кашля, громкого зевка и кончая хорошо поставленным голосом профессионального оратора или певца. Голос является важным компонентом речеобразования, поскольку он обеспечивает, во-первых, слышимость речи и, во-вторых, её интонационную выразительность. Интонация оказывает сильное воздействие на слушателя. Благодаря ей мы понимаем не только непосредственно сами слова и фразы, но и скрытый за ними подтекст (в некоторых случаях и «да» может прозвучать как «нет»). «Бубнящую» речь бывает так трудно слушать и понимать именно потому, что в ней отсутствует интонационная выразительность.

Разнообразие интонаций достигается изменением высоты, силы и тембра голоса - его основных характеристик. А это значит, что каждый человек должен научиться владеть своим голосом и уметь в полной мере использовать для целей речевого общения все его богатые возможности. Однако воспитанию голоса детей в семье и школе часто не уделяется должного внимания, что приводит к неправильному пользованию голосом и связанным с этим голосовым расстройствам.

Истинную цену голоса знает только тот, кто его потерял или страдает стойкими его нарушениями. Вот высказывание 38-летней больной, которая после тяжёлой психической травмы в течение 18 лет могла пользоваться только шёпотной речью: «Я раньше никогда не думала, что голос так нужен». И надо было видеть её не передаваемую обычными словами реакцию на появление у неё первого звука голоса в процессе начавшейся восстановительной работы!

Созревание голоса охватывает длительный период времени - от рождения и до наступления зрелости. Развитие гортани, а следовательно и состояние голосовой функции, зависит от функционирования половых желёз и других желёз внутренней секреции. В связи с этим как в период полового созревания, так и в климактерический период у людей происходят существенные возрастные изменения голоса. И вообще голосовая функция настолько тесно связана с соматическим и нервно-психическим состоянием человека, что об изменениях этого состояния в каждый данный момент мы можем безошибочно судить по голосу. Не напрасно существует так много очень образных выражений для характеристики голоса: «радостный», «взволнованный», «раздражённый», «злой», «угасший», «иссякающий», «сильный», «слабый», «ласковый», «приветливый», «робкий» и т. п. - кажется, так и представляешь себе не только внутреннее состояние человека, но в некоторой степени даже его внешний вид на основании любого из приведённых здесь слов.

органов дыхания, обеспечивающих необходимую для голосообразования струю выдыхаемого воздуха;

надставной трубы, то есть полостей рта и носоглотки, которые играют роль резонаторов, усиливающих образующийся в гортани звук и придающих ему индивидуальную тембровую окраску.

Резонатор - это полое тело, заполненное воздухом и имеющее отверстие. Он усиливает звук и придаёт ему тембровую окраску. Основными резонаторами в процессе речеобразования являются грудной, ротовой и носовой, причём грудной резонатор часто называют «фундаментом голоса». Излишнее участие носового резонатора в процессе речеобразования, чаще всего связанное с наличием нёбных расщелин или с парезами мягкого нёба, приводит к появлению носового оттенка голоса - ринофонии (страдает только голос) или ринолалии (наряду с голосом нарушается и звукопроизношение).

В норме голосовые связки могут находиться в двух основных положениях - в сомкнутом и разомкнутом (см. рисунки). Разомкнутыми связки бывают во время дыхания вне речи, что позволяет воздушной струе беспрепятственно проходить через гортань как при вдохе, так и при выдохе. В разомкнутом же положении находятся они и при шёпотной речи, а также во время артикулирования глухих согласных звуков (П, Т, К, С, Ш, Ф, X, Ц, Ч, Щ). Если в это время приложить руку к гортани (передняя часть шеи), то мы не почувствуем в этой области никакой вибрации. В процессе голосообразования (при произнесении гласных и всех звонких согласных звуков) связки плотно смыкаются между собой и приходят в состояние вибрации, которую можно ощутить приложенной к гортани рукой. Именно благодаря этой вибрации голосовых связок и образуется голос. Какие же причины могут приводить к расстройствам голоса? Таких причин много, они крайне разнообразны и к тому же в происхождении голосовых расстройств играют далеко не однозначную роль. Назовём наиболее распространённые из них:

заболевания и травматические повреждения гортани и голосовых связок;

нарушения резонаторной системы;

болезни органов дыхания (лёгких, бронхов, трахеи);

заболевания сердца и сердечно-сосудистой системы;

эндокринные расстройства (в частности, заболевания щитовидной железы);

нарушения слуха, затрудняющие общую «настройку» голосообразующего аппарата ввиду отсутствия или недостаточности слухового контроля;

длительное курение;

систематическое употребление алкоголя;

воздействие ядохимикатов;

частое пребывание в пыльных помещениях;

резкие температурные колебания (в частности, питьё холодной воды и особенно холодного молока и соков в разгорячённом состоянии);

психические травмы.

Все причины голосовых расстройств условно принято делить на органические и функциональные. К органическим относятся те из них, которые вызывают изменение анатомического строения голосового аппарата в его периферическом или центральном отделах. Действие функциональных причин не вызывает видимых изменений в строении голосового аппарата, а лишь нарушает его нормальное функционирование. В соответствии с классификацией причин и сами расстройства голоса делятся на органические и функциональные.

«Певческие узелки», то есть небольшие выпячивания, на голосовых связках (см. рисунок), препятствующие плотному их смыканию. Образование таких узелков чаще всего бывает связано с перенапряжением, переутомлением голоса.

Папилломы (новообразования в виде «цветной капусты»), распространяющиеся не только на область самих связок, но и на другие отделы гортани (так называемый папилломатоз гортани). После удаления папиллом, как правило, остаются рубцы, которые также препятствуют нормальному голосообразованию.

Стеноз (сужение просвета) гортани как результат перенесенного дифтерита, а также следствие ожога, ранения или какой-либо другой травмы.

Частичное или полное удаление гортани в связи со злокачественными новообразованиями.

Расщелины мягкого и твёрдого нёба, нарушающие нормальное взаимодействие ротового и носового резонаторов.

Органические нарушения голоса, обусловленные поением центрального отдела голосового аппарата, чаще всего наблюдаются при органически обусловленных параличах и парезах голосовых связок, когда поздние не могут нормально смыкаться (см. рисунки), а также при параличах и парезах мягкого нёба, приводящих к появлению носового оттенка голоса. Сочетание того и другого имеет место при дизартрии.

Органические расстройства голоса часто встречаются у детей. Они могут быть связаны с рубцовыми изменениями в гортани после удаления папиллом, с постдифтерийными стенозами гортани, с нарушениями в системе резонаторов, обусловленными наличием нёбных расщелин, с параличами и парезами голосовых связок и мягкого нёба при дизартрии и с другими причинами.

Функциональные нарушения голоса не связаны с органическим повреждением голосового аппарата, а обусловлены лишь изменением его функции. Эта группа голосовых расстройств также делится на центральные и периферические. Функциональные нарушения голоса периферического характера чаще всего бывают связаны с перенапряжением голосовых связок, особенно в условиях неправильного пользования голосом. К центральным функциональным расстройствам голоса относятся такие его нарушения, которые имеют психогенное происхождение и являются преимущественно результатом психотравмы. Однако чёткую границу между органическими и функциональными нарушениями голоса провести очень трудно, поскольку длительно существующие функциональные расстройства приводят к стойким органическим изменениям в гортани. Примером тому может быть образование на голосовых связках «певческих узелков» в результате иногда довольно длительного неправильного пользования голосом.

Невозможность правильного голосообразования при органических повреждениях голосового аппарата очевидна. Что же касается функциональных нарушений голоса, особенно центрально обусловленных, то механизм их происхождения необходимо объяснить. Здесь чаще всего имеет место сочетание трёх неблагоприятных факторов, следующих один за другим.

Во-первых, ещё до возникновения голосового расстройства у больного появляется своего рода предрасположенность к нему в виде уже возникшего невротического состояния, невротического фона. В этом отношении здесь можно провести некоторую параллель с предрасполагающими причинами заикания, при наличии которых дальше уже становится достаточно лишь небольшого внешнего «толчка» для наступления срыва.

Во-вторых, всегда имеет место какой-то «пусковой момент», вызывающий первичное нарушение нормального голосообразования. В такой роли в разных случаях могут выступать самые различные жизненные обстоятельства. Приведём несколько конкретных примеров.

Пример 1. Студентка, переносившая «на ногах» простудное заболевание, давала в школе уроки во время педагогической практики. По вполне понятной причине голос её звучал хрипло и временами срывался. У неё возник сильный страх по поводу того, что «это навсегда». До обращения за логопедической помощью в течение 6 лет говорила только шёпотом и вынуждена была поменять педагогическую профессию на работу в библиотеке.

Пример 2. Молодой человек, вышедший в зимнее время из бани, сразу выпил кружку холодного пива. В тот же вечер голос (опять-таки по вполне понятной причине) полностью пропал, и говорить стало можно лишь шёпотом. Так продолжалось полгода, до поступления в речевой стационар.

Пример 3. На глазах у 8-летней девочки с невротическим складом характера попали под машину и погибли мать и брат. Голос пропал мгновенно и полностью, после чего не было возможности разговаривать даже шёпотом в течение целых 17 лет.

В-третьих, мгновенная потеря голоса или неправильное голосообразование, однажды возникшее или многократно возникавшее, закрепляется в виде патологического условного рефлекса и в дальнейшем является основой для существования функционального нарушения голоса. Именно это и имело место во всех трёх приведённых нами примерах.

В плане профилактики возникновения функциональных нарушений голоса хотелось бы сказать следующее. Прежде всего здесь важно понять, что временное расстройство голосовой функции, наступившее по каким-то вполне очевидным причинам (простуда, переутомление, пребывание в дымном или пыльном помещении и пр.), бесследно пройдёт в том случае, если для голосового аппарата на некоторое время будут созданы щадящие условия в виде отсутствия или сведения к минимуму голосовой нагрузки. В противном случае неправильное пользование голосом закрепится и к тому же неизбежно «обрастёт» вторичными психическими наслоениями.

Что касается опять-таки временной потери голоса при стрессовых ситуациях, то к этому также следует отнестись разумно. В момент сильного испуга общее торможение распространяется не только на голос и речь, но нередко и на многие другие функции организма. Но через некоторое время всё само собой нормализуется, в том числе восстанавливается голосо- и речеобразование. Однако оно восстанавливается в самую последнюю очередь, что вполне закономерно: речевая функция у человека появилась позднее всех других и является наиболее ранимой. Поэтому при всякого рода стрессах не надо впадать в панику и фиксировать внимание на любых возможных расстройствах - лучше временно воздержаться от речи и вполне осознанно дать возможность своему организму полностью прийти в норму.

Таким образом, профилактика функциональных нарушений голоса слагается из мероприятий по укреплению нервной системы и предупреждению невроза, с одной стороны, и предупреждению фиксации нервной системой неправильных навыков голосообразования, с другой. (Патологические механизмы голосообразования особенно легко закрепляются у невротиков). Что касается профилактики голосовых расстройств в целом (включая и органические нарушения голоса), то она должна быть направлена на предупреждение действия тех причин, которые приводят к таким расстройствам.

Помимо уже рассмотренного нами деления голосовых расстройств на органические и функциональные, учитывающего их причинную обусловленность, эти расстройства принято классифицировать и по внешним признакам, то есть по особенностям непосредственного проявления нарушений голоса. В соответствии с этим последним принципом выделяются следующие наиболее часто встречающиеся расстройства голоса.

Истерический мутизм - внезапная и полная потеря голоса при невозможности даже шёпотной речи, связанная с психической травмой. Яркий его пример был приведён на с. 162.

Афония - отсутствие звучного голоса при наличии шёпотной речи (от греческого phone - голос). Непосредственная причина афонии - отсутствие смыкания или неполное смыкание голосовых связок. Она может быть вызвана как органическими (органически обусловленные параличи и парезы голосовых связок), так и функциональными причинами. Примеры последнего см. на с. 161-162. При функциональной афонии, в отличие от органической, у больного имеется звучный кашель, что лишний раз свидетельствует о возможности нормального голосообразования. Характерна здесь и нестойкость, «нестационарность» патологических изменений в гортани: имеющиеся отёчность, покраснение, утолщение голосовых связок и недостаточность их смыкания носят преходящий характер, тогда как, например, при органически обусловленном параличе или парезе голосовых связок они при каждом ларингоскопическом осмотре занимают одно и то же положение. Кроме того, для всех функциональных нарушений голоса характерно наличие сенсорных расстройств - ощущение сухости, тяжести или инородного тела в горле, а нередко и болевые ощущения. Всегда имеются и общеневротические симптомы, выражающиеся в особенностях поведения больного, в преследующих его мыслях о неизлечимости голосового расстройства, в повышенной раздражительности, мнительности, неустойчивости настроения, нарушениях сна и т. п.

Дисфония - расстройство голоса, выражающееся в нарушении его основных характеристик - высоты, силы и тембра. В отличие от афонии, при дисфонии голос образуется, но становится неполноценным. Он может быть слабым, сиплым, хриплым, срывающимся, дрожащим, фальцетным (слишком высоким), монотонным, «бубнящим», глухим, сдавленным, «квакающим», «металлическим», с носовым оттенком и т. п. В основе дисфонии также могут лежать и органические и функциональные причины.

Фонастения - нарушение голоса, выражающееся в его быстрой утомляемости, прерывании («осечках») и сопровождающееся неприятными ощущениями в горле (царапание, жжение, щекотание, сухость, боли). Чаще всего фонастения является профессиональным заболеванием голоса у людей, имеющих большую голосовую нагрузку, особенно при условии неправильного пользования голосом. Предрасполагающими факторами могут оказаться нервно-психические переживания, а также острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей. Фонастению принято относить преимущественно к функциональным расстройствам голоса, однако по существу она стоит как бы на границе между функциональными и органическими нарушениями, поскольку при ней постепенно нарастают патологические изменения в гортани, появляются узелки на голосовых связках. У детей фонастения может возникать в результате криков и неправильного обучения пению.

Патологическая мутация голоса (от лат. mutatio - изменение, перемена) относится к его функциональным расстройствам, однако её тоже можно рассматривать как пограничное нарушение, стоящее между функциональными и органическими. На вопросе о патологической мутации голоса необходимо остановиться подробнее ввиду его большой важности для профилактики стойких нарушений голоса у детей и подростков.

Голос ребёнка отличается от голоса взрослого человека по всем основным характеристикам - по силе, высоте и тембру. Это объясняется ещё не полной анатомо-физиологической зрелостью голосового аппарата ребёнка. В частности, детская гортань примерно в 2-2,5 раза меньше по своему размеру, чем гортань взрослого, соответственно более короткими являются и голосовые связки. Грудной резонатор ещё мал по объёму и слаб, вследствие чего преобладающую роль при голосообразовании играют верхние резонаторы, дающие голосу «головное», то есть высокое звучание. Недостаточно сильной является и струя выдыхаемого воздуха. Голосовые связки колеблются только своими краями. По этим причинам, наряду с высоким звучанием, детский голос характеризуется небольшой силой и малым диапазоном, причём голоса мальчиков и девочек до определённого возраста не имеют больших различий.

Мутация (возрастная «ломка») голоса - это физиологическое явление, наблюдающееся в период полового созревания и связанное с преобразованием детского голоса в голос взрослого человека. Наиболее заметно это явление выражено у мальчиков. У них под влиянием мужских половых гормонов наблюдается дисгармоничный, неравномерный рост отдельных частей голосового аппарата: быстро увеличивается в размерах гортань, выпячивается «кадык», удлиняются и утолщаются голосовые связки, увеличивается объём языка, тогда как рост резонаторных полостей и надгортанника заметно отстаёт. Гортань начинает занимать более низкое положение. Суть мутации голоса состоит в том, что в этих резко изменившихся анатомических условиях нарушается уже сложившаяся нормальная координированная работа разных частей голосового аппарата, что и приводит к неустойчивости пользования голосом. Это усугубляется ещё и непривычностью возникающих у подростка кинестетических ощущений при речи и пении - речевые органы становятся как бы не совсем ему «подвластными», «незнакомыми».

Весь период мутации условно может быть разделён на три стадии:

стадия предмутационных изменений, во время которой голос подростка становится более сильным и жёстким и в то же время начинает терять высокие тона;

стадия основного кризиса голоса, продолжающаяся 2-3 месяца и выражающаяся в неуверенном, неустойчивом пользовании голосом - человек как бы не вполне владеет своим голосом, теряет способность управления им (голос то звучит на высоких, «петушиных» нотах, то резко переходит почти на бас);

постмутационная стадия, занимающая 2-3 года, в процессе которой голос «дозревает» до своего окончательного тембра.

Наблюдается всё более и более учащающееся «соскакивание» звуков на низкие ноты, которое затем постепенно прекращается, и «мальчишеский» тембр голоса сравнительно незаметно заменяется мужским.

Голос «грубеет» резко, почти мгновенно, без какого-либо постепенного перехода. Иногда при этом может наблюдаться непродолжительная охриплость голоса или даже полная афония, с исчезновением которой у подростка сразу устанавливается вполне сформировавшийся мужской голос.

В большинстве случаев мутация голоса протекает сравнительно спокойно, однако у некоторых подростков она приобретает патологический характер. Это может проявляться в том, что и по истечении подросткового возраста голос продолжает сохранять высокое звучание, то есть мутации как бы не происходит. Гортань при этом так и не опускается, а по-прежнему занимает высокое положение. В других случаях патологический характер мутации проявляется в её затянувшихся сроках. Так, иногда в течение нескольких месяцев или даже лет наблюдается неустойчивость пользования голосом с постоянным чередованием в разговоре высоких и низких тонов. И, наконец, уже после завершения мутации может сохраняться дисфоничное звучание голоса.

Патологический характер мутации может быть обусловлен эндокринными нарушениями или несоблюдением гигиены голоса (раннее курение, употребление спиртных или других раздражающих слизистую оболочку гортани напитков в период уже начавшейся мутации голоса, перегрузка голосового аппарата, продолжение занятий пением и пр.). По этой причине в очень ответственный период возрастного изменения голоса необходимо соблюдение профилактических мер, направленных на максимальное щажение и охрану голосового аппарата ребёнка, что будет способствовать спокойному протеканию мутации.

Голос ларингоэктомированных больных, то есть больных с удалённой гортанью. Это органическое расстройство голоса, вызванное грубыми анатомическими изменениями в голосообразующем аппарате. По сути дела образование голоса естественным путём в этих условиях полностью исключено. У таких больных специальными методами воспитывается так называемый «псевдоголос», позволяющий им сохранить возможность речевого общения. Однако даже и в этих, казалось бы, самых безнадёжных случаях иногда наблюдается проявление буквально неограниченных возможностей человеческого организма. Так, имеются данные о самовосстановлении звучной речи у больных с удалённой гортанью, которым через некоторое время после операции удавалось выработать у себя не только шёпотную, но и звучную речь.

Обследование больных с нарушениями голоса носит комплексный медико-педагогический характер. В нём обязательно участвуют отоларинголог, невропатолог, логопед (фониатр), психолог. Основной задачей обследования является выяснение причины и механизма голосового расстройства и определение на этой основе наиболее рациональных путей коррекционного воздействия.

При сборе анамнеза особенно тщательно выясняется давность и особенности самых первых проявлений голосового расстройства, а также характер его дальнейшего течения (постоянство симптомов или их изменчивость в зависимости от различных условий). Последнее более характерно для функциональных нарушений голоса, причём сами по себе «умозаключения» больных о влиянии на голос тех или иных условий могут представлять значительный интерес. (Например, одно только заявление 18-летней больной о том, что голос у неё сразу улучшается после того, как она поест сосисок, заставило предположить функциональный характер дисфонии, что в дальнейшем было подтверждено объективными методами исследования).

Проводится обязательный осмотр гортани и голосовых связок при помощи специального гортанного зеркала (ларингоскопа), а также исследование слуха, о роли снижения которого в происхождении голосовых расстройств мы уже говорили. В случае необходимости делаются и другие объективные исследования, а иногда даже лабораторные анализы. Выявляются возможные отклонения в эмоционально-волевой сфере больного, адекватность его отношения к имеющемуся голосовому расстройству и к возможности его преодоления и пр. На основе сопоставления всех полученных данных делается заключение об органическом или функциональном характере голосового расстройства и ставится окончательный диагноз, позволяющий определить наиболее оптимальные пути коррекционного воздействия.

Для преодоления как органических, так и функциональных расстройств голоса используется комплексное воздействие на больного, конкретное содержание которого варьируется в зависимости от имеющейся картины нарушений.

В частности, при функциональных нарушениях голоса по понятным причинам большое значение придаётся психотерапии, которая нередко приобретает решающее значение в деле преодоления голосовых расстройств. Так, при умелом психотерапевтическом подходе к больному голосовая функция у него нередко восстанавливается уже в ходе самого обследования.

В случае надобности проводится общеукрепляющее лечение, рассчитанное в том числе и на укрепление нервной системы больного, поскольку состояние последней оказывает большое влияние на общую эффективность логопедической работы. Положительное воздействие на мускулатру гортани и её слизистые оболочки оказывают массаж и физиотерапевтические процедуры, способствующие регуляции кровообращения и уменьшению количества слизи. На фоне этих общеоздоровительных мероприятий больному предлагается строго соблюдать голосовой режим, не допуская перегрузки голосового аппарата. Иногда даже на некоторое время рекомендуется полное молчание или переход на шёпотную речь.

Большое внимание уделяется дыхательным и артикуляторным упражнениям, поскольку полноценное речевое дыхание и правильное артикулирование звуков уже сами по себе способствуют лучшему звучанию голоса и большей разборчивости речи. Далее переходят к так называемым ортофоническим упражнениям (ортос, по-гречески, прямой, правильный), конечной целью которых является восстановление единой, координированной деятельности дыхательного, голосового и артикуляторного аппаратов, а также речевой функции в целом. Вся эта работа носит сугубо специальный характер, требует профессиональных знаний и поэтому останавливаться на ней более подробно здесь не имеет смысла.

После окончания лечения больному в течение некоторого времени рекомендуется соблюдать щадящий режим и придерживаться необходимых профилактических мер.

При органических нарушениях голоса в общем комплексе воздействия на больного большое место занимают медицинские мероприятия - медикаментозное и другое лечение, прижигания, ингаляции, оперативное вмешательство и пр. Используются даже некоторые специальные приспособления (типа, например, «искусственной гортани» для больных с удалённой гортанью или обтураторов). Психотерапевтическое воздействие здесь также сохраняет своё важное значение, однако оно приобретает несколько иную направленность.

Эффективность преодоления голосовых расстройств во многом определяется их причинной обусловленностью. При наличии грубых анатомических изменений в голосообразующем аппарате, а также при органических параличах и парезах в большинстве случаев достигается лишь та или иная степень улучшения. Функциональные расстройства голоса часто поддаются полному устранению. Однако далеко не последнюю роль в этом вопросе играют личностные особенности человека, страдающего нарушением голоса, его собственная организованность и настойчивость в достижении цели.

Нарушения голоса разделяются на центральные и периферические , каждое из них может быть органическим и функциональным . Большинство нарушений проявляется как самостоятельные, причинами их возникновения являются заболевания и различные изменения только голосового аппарата. Но они могут сопутствовать и другим более тяжелым нарушениям речи, входя в структуру дефекта при афазии, дизартрии, ринолалии, заикании.

Механизм нарушений голоса зависит от характера изменений нервно мышечного аппарата гортани, прежде всего от подвижности и тонуса голосовых складок, который проявляется обычно в виде гипо- или гипертонуса, реже в сочетании того и другого.

1. Органические нарушения голоса . Патология голоса, возникающая вследствие анатомических изменений или хронических воспалительных процессов голосового аппарата, считается органической. К периферическим органическим нарушениям относятся дисфонии и афонии при хронических ларингитах, парезах и параличах гортани, состояниях после удаления опухолей. Степень дефекта голоса зависит не от вида заболевания, а от его тяжести. Так, при любом из указанных заболеваний наряду с афонией может наблюдаться лишь незначительное изменение тембра (исключением является состояние после удаления гортани, которое всегда приводит к афонии).

Хронические ларингиты весьма разнообразны. Это проявляется в характерных изменениях слизистой оболочки гортани, а в дальнейшем и в поражении ее нервно-мышечного аппарата. Появляющееся несмыкание голосовых складок ведет к стойкому дефекту голоса и сопровождается субъективными неприятными ощущениями в глотке и гортани. Голос теряет нормальное звучание, появляется сильная утомляемость до полной невозможности выполнять голосовую нагрузку. Нарушения голоса, обусловленные периферическими парезами и параличами гортани, возникают при травматизации или инфекционном поражении нижнего гортанного, или возвратного нерва. Более распространенными являются односторонние нарушения). Положение голосовой складки на пораженной стороне может быть срединным (медиальным), боковым (латеральным) и средним между указанными (интермедиальным). При латеральной позиции более выражен дефект голоса, при медиальной - дыхания. Нарушение двигательной функции гортани ведет к неврогенным парезам внутренних мышц на пораженной стороне, которые в данном случае рассматриваются как органические. Голос отсутствует или резко охриплый, жалобы на сильное утомление при речи, поперхивание, рефлекторный кашель, затрудненное дыхание. Наступает дискоординация рефлекторных механизмов дыхания и голосообразования. Сочетание грубого дефекта голоса с расстройством дыхания делает нарушение особо тяжелым.

Центральные парезы и параличи гортани зависят от поражения коры головного мозга, моста, продолговатого мозга, проводящих путей. У детей они встречаются при детском церебральном параличе.

Часто причиной органических нарушений голоса являются опухоли и состояния после их удаления. Доброкачественные опухоли встречаются у детей и взрослых чаще злокачественных. Голосовая патология при локализации опухоли на голосовых складках развивается постепенно по мере ее роста. Множественные папилломы чаще наблюдаются у детей, они могут распространяться по всей гортани и рецидивировать после удаления. Обширный папилломатоз и рубцовые изменения после многократных операций вызывают тяжелые нарушения дыхания и голосообразования. Этиология и патогенез данного заболевания до настоящего времени не раскрыты. Ранний папилломатоз с нарушением дыхательной и голосовой функций может отрицательно влиять на формирование всей речи и личности ребенка. Недостаточность голосового аппарата появляется после самого щадящего удаления опухоли. Полное удаление гортани по поводу злокачественной опухоли лишает человека голоса и резко нарушает функцию дыхания, так как трахея разобщается с глоткой.

Нарушения голоса, как правило, не влияют на формирование речевой системы. Только особо тяжелая патология раннего возраста отрицательно сказывается на развитии речи. Многократные операции, нарушение дыхания через естественные пути при отсутствии голоса вызывают соматическую ослабленность ребенка и могут явиться причиной задержки психического развития и речи, отклонений в эмоционально-волевой сфере. Дети чувствуют свою неполноценность, становятся замкнутыми, неуравновешенными, капризными, с трудом вступают в контакт. Они с затруднениями овладевают правильным звукопроизношением, словарь их беден, что влияет на успешность обучения в школе. В более легких случаях нарушения голоса дети к своему состоянию относятся спокойно. Некоторые из них критически осознают дефект, стремятся к его устранению. Другие себя не слышат, остаются равнодушны к искаженному голосу.

Взрослые независимо от степени дефекта тяжело переживают нарушения голоса. Можно выделить несколько причин, определяющих остроту этих переживаний. Одна из них - особенности личности. У лиц с лабильной нервной системой более подавленное настроение, неверие в возможность преодоления дефекта. Второй причиной является неправильная оценка, своего состояния. Многие считают, что паралич и последствия удаления опухоли необратимы. Третьей психотравмирующей причиной бывает длительность расстройства голоса и многократность недостаточно эффективного лечения. Наконец, одна из главных причин - это роль голоса в трудовой деятельности. Длительное нарушение голоса создает угрозу профессиональной непригодности, которая при некоторой предрасположенности и астенизирующих факторах приводит к развитию невротического состояния. Появляется страх перед публичными выступлениями, общая утомляемость, неуверенность в себе, тревога, бессонница, пониженное настроение.

Гипотонусная дисфония (афония) обусловлена, парезами внутренних мышц гортани. Они возникают при некоторых инфекциях (ОРВИ, гриппе, дифтерии), а также при сильном перенапряжении голоса. Страдают мышцы, суживающие голосовые складки. При функциональных нарушениях внутренних мышц гортани повреждение затрагивает одну мышцу, чаще одну пару мышц (поскольку почти все они парные). При гипотонусе голосовые складки в момент фонации полностью не смыкаются, между ними остается щель, форма которой зависит от того, какая пара мышц страдает. Патология голоса может проявляться от легкой осиплости до афонии с явлениями голосового утомления, напряжения и боли в мышцах шеи, затылка и грудной клетки.

Гипертонусные (спастические) нарушения голоса связаны с повышением тонуса гортанных мышц с преобладанием. тонического спазма в момент фонации. Причины их возникновения полностью не изучены, но развиваются спастические дисфонии и афонии у лиц, форсирующих голос. Гипертонус может охватывать голосовые и вестибулярные складки. При попытках фонации голос или не возникает совсем, или появляется резко искаженный, глухой звук. Иногда наблюдается отсутствие смыкания голосовых складок (гипотонус) с напряженным смыканием вестибулярных (гипертонус). Образующийся при этом специфический грубый, монотонный звук называют ложноскладочным. Перегрузка голосового аппарата при несоблюдении охранительного режима в период мутации может привести к нарушению функции внутренних мышц гортани в виде гипо- и гипертонуса.

Ринофония и ринолалия стоят несколько обособленно среди других голосовых нарушений, так как их патофизиологический механизм заключается в неправильной функции мягкого нёба органического или функционального характера. При закрытой ринофонии носовые согласные приобретают ротовое резонирование, гласные теряют звучность, тембр становится неестественным. Открытая ринофония проявляется в патологической назализации всех ротовых звуков, голос при этом слабый, сдавленный. Дефекты голоса помимо нарушенного резонирования обусловлены тем, что мягкое нёбо функционально связано с внутренними мышцами гортани и влияет на симметрию и тонус голосовых складок. По данным И. И. Ермаковой (1984), ринолалия в 70-80% сопровождается фонастенией и гипотонусной дисфонией.

К функциональным нарушениям голоса центрального происхождения относится функциональная, или психогенная афония. Возникает она внезапно как реакция на психотравмирующую ситуацию у лиц, склонных к истерическим реакциям, чаще у девочек и женщин. При полном отсутствии голоса сохраняются звучный кашель и смех, это является важным диагностическим признаком. Форма несмыкания голосовых складок при обследовании очень изменчива, что тоже свидетельствует о психогенном нарушении. Функциональная афония может протекать длительно, а после восстановления голоса возможны рецидивы.

· центральные (психогенная афония или истерический мутизм)

· периферические (фонастения, гипотонусная и гипертонусная дисфония или афония, патологическая мутация)

· центральные (дисфония и афония при дизартрии и анартрии)

· периферические (дисфония и афония при заболеваниях гортани; ринофония).

Центральные органические нарушения голоса связаны с параличами и парезами голосовых связок, обусловленными поражением ствола или коры головного мозга, проводящих нервных путей. Центральные органические нарушения голоса встречаются у детей с детским церебральным параличом.

Причинами периферических органических нарушений голоса выступают различные воспалительные заболевания или анатомические изменения голосового аппарата. В их числе – хронические ларингиты, ожоги и травмы гортани, периферические парезы и параличи (при поражении возвратного нерва), «певческие узелки», опухоли (папилломатоз) гортани, послеоперационные рубцы и стенозы гортани, состояние после резекции гортани или ларингэктомии.

При функциональных нарушениях голоса деятельность голосового аппарата нарушается при отсутствии органических повреждений. Центральные функциональные нарушения голоса (психогенная афония) является следствием острой психотравмирующей ситуации. Чаще возникает у женщин, склонных к невротическим реакциям.

К гипотонусной дисфонии и афонии чаще всего приводит двусторонний миопатический парез (парез внутренних мышц гортани), вызванный ОРВИ, дифтерией, гриппом, сильным напряжением голоса. Развитие гипертонусной (спастической) дисфонии и афонии, как правило, связано с чрезмерным форсирование голоса.

Нарушения голоса при хронических ларингитах обусловлены поражением нервно-мышечного аппарата гортани и несмыканием голосовых складок. Дефект голоса выражается утратой нормального звучания, сильной утомляемостью, иногда - невозможностью выполнения голосовой нагрузки. Характерны неприятные субъективные ощущения в горле – царапанье, першение, саднение, ощущение «комка», боль, давление.

В случае периферических параличей и парезов гортани голос может отсутствовать совсем или иметь хриплое звучание. Нарушение голоса сопровождается сильным речевым утомлением, рефлекторным кашлем, поперхиванием, расстройством дыхания. Дискоординация фонации и дыхания значительно утяжеляет дефект.

Нарушения голоса, связанные с доброкачественными и злокачественными опухолями гортани развиваются постепенно, по мере роста образований. После любого, даже щадящего оперативного вмешательства на гортани возникают преходящие голосовые нарушения. При удалении гортани человек полностью лишается голоса; при этом резко нарушается функция дыхания, поскольку происходит разобщение трахеи и глотки.

При центральных парезах и параличах гортани, наблюдаемых при дизартрии и анартрии, голос становится слабым, тихим, прерывистым, глухим, монотонным, нередко – с назальным оттенком.

Органические нарушения голоса, возникшие у ребенка раннего возраста, сопровождаются отставанием в речевом развитии, задержкой накопления словаря и развития грамматических структур, нарушением звукопроизношения, трудностями коммуникации и ограничением социальных контактов. Нарушения голоса, развившиеся во взрослом возрасте, могут обусловливать профессиональную непригодность.

Будучи периферическим функциональным нарушением голоса, фонастения является профессиональным «заболеванием» лиц голосоречевых профессий. К проявлениям фонастении относятся невозможность произвольно регулировать звучание голоса, (усиливать или ослаблять), прерывание (осечки) и быстрая утомляемость голоса, охриплость. В остром периоде фонастении голос может пропадать совсем. В большинстве случаев фонастения не требует лечения; голос восстанавливается самостоятельно после периода отдыха.

При гипотонусной дисфонии вследствие пареза внутренних мышц гортани развивается несмыкание голосовых складок, что проявляется осиплостью голоса, голосовым утомлением, болями в мышцах шеи и затылка; в тяжелых случаях возможна только шепотная речь. При гипертонусной дисфонии, обусловленной тоническим спазмом гортанных мышц, голос искажается, становится глухим, грубым; при афонии – не возникает совсем.

Патологическая мутация может выражаться в сохранении высокого звучания голоса после истечения пубертатного периода, неустойчивости голоса (чередовании низких и высоких тонов), дисфоничном звучании и т. д.

Функциональное нарушение голоса центрального характера (истерический мутизм, психогенная афония) характеризуется полной одномоментной потерей голоса, невозможностью шепотной речи, но при этом сохранным звучным смехом и кашлем. Важным дифференциальным признаком является изменчивость формы несмыкания голосовых складок. Течение психогенного нарушения голоса длительное, возможны неоднократные рецидивы после восстановления голоса.

Установление причин нарушений голоса проводится отоларингологом, фониатром, неврологом; исследование основных характеристик голоса – логопедом. Для выявления анатомических или воспалительных изменений голосового аппарата выполняется ларингоскопия;

В диагностике опухолевых поражений незаменимы рентгенография и КТ гортани. Для получения сведений о функции мышц гортани проводится электромиография. С помощью электроглоттографии оцениваются изменения голосового аппарата в динамике.

Логопедическое обследование включает оценку анамнеза, жалоб, особенностей голоса, характера голосообразования и голосовой атаки, физиологического и фонационного дыхания, темпо-ритмических и интонационных характеристик речи; определение времени максимальной фонации.

Содержание лечебной работы при различных нарушениях голоса зависит от причин и характера расстройства фонации. Так, при функциональных нарушениях голоса решающее значение придается общеукрепляющему лечению, массажу передней поверхности шеи, ЛФК, физиотерапии, соблюдению голосового режима. При органических нарушениях голоса проводится общая и местная медикаментозная терапия (эндоларингеальное введение лекарственных препаратов, ингаляции), по показаниям – хирургическое лечение ЛОР-патологии (удалении избыточной ткани голосовых складок, резекция гортани, ларингэктомия и др.).

Логопедическую работу по восстановлению нарушений голоса следует начинать как можно раньше, чтобы предупредить фиксацию патологической голосоподачи, добиться лучших результатов, предотвратить развитие невротических реакций на дефект.

Функциональные расстройства связаны с временными изменениями в гортани, поэтому в процессе занятий восстанавливается нормально звучащий голос.

При органических нарушениях наблюдаются стойкие изменения в строении гортани, голосовых складок и надставной трубы. В процессе занятий логопеду удается восстановить коммуникативную функцию голоса, но качества голоса (сила, высота, тембр) существенно отличаются от нормы.

Функциональные нарушения

У детей наиболее распространенным нарушением является так называемая спастическая дисфония, возникающая из-за перенапряжения голоса. Начало развития дисфонии наблюдается приблизительно в 5-летнем возрасте, а наибольшая частота отмечается у детей в возрасте от 8 до 10 лет. Дисфония чаще возникает у детей с повышенной активностью, любящих громко говорить, кричать. Обычно у ребенка с дисфонией утром голос бывает ясным и чистым, но к вечеру постепенно нарастает осиплость.

Как правило, наряду с перенапряжением голоса при крике у детей наблюдаются хронический тонзиллит, аденоиды, ларингит. Внезапное нарушение голоса может проявиться у ребенка на фоне аллергического заболевания. Возникновению дисфонии могут также способствовать негигиенические условия фонации - пыль, дым, шум в помещении и т. п.

ОРГАНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

К центральным нарушениям относятся афония и дисфония, наблюдаемые у детей, страдающих дизартрией (СНОСКА: См. гл. III настоящего пособия.)

К периферическим нарушениям относятся расстройства голоса из-за патологических изменений в гортани. Причиной служат ларингиты, ожоги, травмы, опухоли, парезы мягкого нёба, расщелины нёба (СНОСКА: См. гл. IV настоящего пособия.), рубцовый стеноз (сужение) гортани после заболевания или микрохирургической операции и ряд других причин.

В связи с анатомическими изменениями в гортани и голосовых складках возникает афония и дисфония органического происхождения. При афонии ребенок говорит только шепотом, звук голоса не появляется даже при кашлевом толчке. При дисфонии голос монотонный, хриплый, глухой, часто с назальным оттенком, быстроиссякающий.

Страдает и речевое развитие. Задерживается накопление словаря, развитие грамматического строя речи, звукопроизношение.

Характерны также соматическая и психическая астенизация (ослабленность), эмоциональные расстройства, нарушения саморегуляции.

К периферическим нарушениям иногда относят и расстройства голоса у слабослышащих и глухих детей. В этих случаях изменяется высота, сила и тембр голоса из-за отсутствия или снижения акустического контроля за речью.

Различаются органические и функциональные афонии и дисфонии по причинам, их вызвавшим, по ларингоскопической картине гортани и степени восстановления голоса.

Гипотонусная дисфония.

Обусловлена снижением тонуса г/с. Причины: постоянное перенапряжение г/а, перенесенные острые заболевания верхних дыхательных путей. Иногда слабость мышц является врожденной. Во время фонации отмечается неполное смыкание г/с. Чаще всего голосовая щель имеет форму овала (в норме – равностороннего треугольника).

Гипертонусная дисфония.

Наиболее часто у детей диагностируется периферическое функциональное нарушение голоса – гиперкинетическая дисфония – расстройство голоса, возникающее вследствие его перенапряжения (громкий крик, пение, подражание различным звукам), неправильной техники голосоподачи (на твердой атаке). М. Зееман однако отмечал, что гиперкинетические дисфонии возникают только если перенапряжению голоса сопутствовали другие внутренние или внешние причины (плохо поставленный голос, неполноценные слизистые оболочки, асимметрия гортани, хронический тонзиллит, аденоиды, ларингит, трахеит (суффикс «ит» в большинстве названий болезней означает «воспаление») и др.). Неумение дышать носом приводит к тому, что в ротоглотку и гортань попадает грязный, неочищенный воздух, приводя к воспалению голосовых складок. Внезапное расстройство голоса и дыхания появляется иногда у детей, склонных к аллергии. Устранение раздражителя нормализует голос и дыхание. Внешними причинами гиперкинетической дисфонии являются негативные условия фонации:

Ø пыль, дым, сырость;

Ø излишне громкая речь в детском коллективе, в шумных помещениях;

Ø воспаление дыхательных путей, общее заболевания организма.

При отсутствии своевременного лечения дисфония принимает хронический характер и переходит в тяжелую хрипоту. При осмотре гортани отмечается гиперфункция гортани во время фонации – вход в гортань суживается, надгортанник оттягивается назад, ложные складки не виды, гортань поднимается вверх. Голосовые складки резко соприкасаются друг с другом, в результате появляется гиперемия (покраснение) и небольшая отечность их свободного края.

Для обеих описанных форм дисфонии характерна нестойкость патологических изменений в гортани и появление при попытках фонации звучного голоса на кашле (в отличии от органической афонии).

Смешанная гипо-гипертонусная дисфония. Характеризуется пониженным тонусом г/с, повышенным тонусом ложных складок. Чаще всего эта форма отмечается после острого ларингита, трахеита, когда ложные складки включаются в механизм голосообразования компенсаторно. При осмотре - ложные складки увеличены в размере, иногда гиперемированны, смыкаются друг с другом, прикрывая голосовые.

Для предотвращения функциональных нарушений следует соблюдать меры профилактики:

Ø не кричать (особенно в дыму, на сырости, на ветру, на холоде), громко не разговаривать;

Ø с периодичностью проходить осмотр у лора, вовремя лечить тонзиллит и аденоиды;

Ø не злоупотреблять громким хоровым пением.

Патологическая мутация.

К функциональным нарушениям голоса относят патологическую мутацию голоса. Данное голосовое расстройство можно классифицировать как пограничное между органическими и функциональными нарушениями. Мутация – это физиологическое изменение голоса во время перехода к зрелому возрасту, сопровождающееся рядом патологических явлений в голосе и голосовом аппарате. Для большинства молодых людей этот процесс протекает незаметно.

Мутация связана с быстрым ростом гортани. Г/с у мальчиков удлиняются на 6-10 мм, т.е. на 2/3 длины. При ларингоскопии обнаруживается гиперемия слизистой оболочки гортани, отсутствие замыкания голосовой щели. У девочек г/с удлиняются только на 3-5 мм.

Суть мутации заключается в том, что рост отдельных частей голосового аппарата подростка происходит дисгармонично. Например, г/с увеличиваются в длину, а ширина их остается прежней, резонаторные полости отстают от роста гортани, а надгортанник часто у юноши остается детским. Вследствие этого нарушается координация в совместной работе дыхания и гортани. Все это приводит к тому, что голос у мальчиков срывается, становится жестким, низким, грубым, интонация – неуверенная. Наблюдается диплофония (битональность), т.е. быстрое чередование высокого и низкого тонов, отстающих друг от друга иногда на целую октаву, при этом вибрируют и истинные, и ложные г/с. У девочек тембр, сила и характер голоса тоже меняются, но без резких изменений. Перемена выражается в быстрой утомляемости голоса, диапазон больших изменений, становится более сильным.

Нормально протекающая мутация может появляться в нескольких формах. Часто отмечается лишь небольшая хрипота и быстрая утомляемость голоса. В других случаях у мальчиков во время речи или пения голос начинает срываться, появляются низкие ноты басового тембра. Такое «соскакивание» звуков сначала возникает часто, затем все реже, в результате детский тембр заменяется мужским. Иногда тонкий мальчишеский голос внезапно принимает огрубелый характер, появляется хрипота вплоть до афонии, когда она исчезает устанавливается мужской тембр.

Течение мутации могут осложнить:

v недоразвитие половой сферы;

v острый или хронический ларингит;

v различные инфекционные заболевания;

Патологическая мутация проявляется в долго держащемся фальцете или в затянувшейся мутации (голос на протяжении нескольких лет остается детским, или фальцетное звучание прорывается на фоне мужского звучания). У мальчиков иногда встречается преждевременная мутация, когда голос раньше времени становится грубым. Причина – преждевременное наступление половой зрелости и перенапряжение голосового аппарата. У девочек изредка наблюдается извращенная мутации, когда голос значительно понижается, лишается своей мелодичности и музыкальности. Такие мутации часто встречаются при нарушениях функций щитовидной железы, надпочечников. Снижение адреналина в крови вызывает голосовые расстройства: понижается тонус мышц гортани, г/с смыкаются не полностью, в результате голос срывается и быстро утомляется.

Длительное течение функциональных нарушений подчас приводит к стойкому расстройству голосообразования, появлению атрофических изменений в гортани и перерастанию функциональных нарушений в органические.

Папилломатоз гортани.

В детском возрасте часто встречаются доброкачественные новообразования гортани – папилломы, представляющие собой бородавчатые опухоли неясной этиологии. Располагаются они чаще всего на истинных или ложных г/с. При этом заболевании отмечается прогрессирующая охриплость, доходящая постепенно до афонии, по мере роста и увеличения количества папиллом отмечают нарушения дыхания. Лечение хирургическим методом зачастую приводит к рубцовому стенозу гортани – значительному уменьшению или полному закрытию просвета гортани. Многочисленные операции по удалению постоянно появляющихся папиллом, рубцом, образованием ларинготрахеотомы (дырочка в шее, через которую ребенок может дышать) приводят к изменению строения гортани, ограничению подвижности г/с, их неполному смыканию, гиперфункции ложных г/с. Как следствие, возникает грубая дисфония или афония.

В большинстве случаев г/с способны смыкаться, лишь иногда они находятся постоянно в сомкнутом состоянии и выглядят неподвижно. При определении характера колебаний они неравномерны по амплитуде (сила голоса – есть амплитуда колебаний, следовательно изменится сила голоса, будет осиплость) и по частоте (высота голоса – есть частота колебаний, следовательно будет то низкий, то высокий голос). Амплитуда чаще бывает сниженной, а сами движения ослабленные.

Наряду с диффузными формами ларингита встречаются локальные, к их числу и относят краевой и односторонний хордит – воспаление одной г/с. Краевой хордит клинически проявляется отечностью и покраснением свободного края г/с. Как правило, г/с не колеблются при фонации, находятся в плотно сомкнутом состоянии. Амплитуда колебаний при этом уменьшена.

При продолжительном функциональном расстройстве появляется и органические изменения в гортани – утолщается и набухает слизистая, образуются узелки на середине г/с (так называемые узелки крикунов). Предрасполагающим фактором к появлению узелков является гипотония мышц голосового аппарата, перенесенные инфекции, операции носа и горла. Только появившиеся узелки при соблюдении режима молчания исчезают, застарелые образования лечат терапевтическим или хирургическим путем в сочетании с фониатрическими упражнениями. При узелках фонационное дыхание становится поверхностным, слабым, напряженным. Узелки чаще наблюдаются у мальчиков. Колебания при фонации чаще сохраняются и равномерные. При полипах г/с картина более тяжелая. Либо г/с не колеблются, либо их колебания асинхронные, ослабленные, колеблются не полностью.

Парезы и параличи гортани.

Возникают, например, после оперативного вмешательства, когда задевается блуждающий нерв, иннервирующий г/с. Отмечается отсутствие при фонации приводящих движений на стороне поражения и отводящих – во время дыхания. При парезах отмечаются ослабленные, вялые колебания г/с с малой амплитудой и смещением слизистой оболочки. При параличах колебания при фонации отсутствуют. При парезах и параличах голос или отсутствует, или охриплый, сильное утомление при речи, поперхивание, кашель, затруднения дыхания.

Работа над звуками.

Итак, голос вызван, дыхание через рот и через нос восстановлено, звуки появились, но их надо научиться произносить правильно. Естественно, постановкой звуков у ринолалика, дизартрика или ребёнка, прооперированного по поводу папилломатоза или стеноза гортани, должен заниматься логопед. По крайней мере, 2-3 занятия в неделю просто необходимы! Да и дома нужно закреплять результаты. И так - в течение нескольких лет. Да, да, лет. С подобными диагнозами процесс реабилитации затягивается на годы. В помощь родителям на нашем сайте разделы: «Постановка и автоматизация звуков», «Виды речевых нарушений», «Комплексная работа над речью ».

Фонастения - нарушение голоса в ряде случаев, особенно на начальных стадиях, не сопровождаемое видимыми объективными изменениями в голосовом аппарате. Данное нарушение имеет профессиональный характер и развивается у лиц голосоречевых профессий. Проявляется фонастения в нарушении координации дыхания и фонации, невозможности владения голосом - усиливать и ослаблять звучание, в появлении детонации и ряда субъективных ощущений. Острые формы могут сопровождаться афонией.

В литературе нет единой точки зрения на причину возникновения фонастении. Одни исследователи считают причиной психические травмы и эмоциональные перегрузки. Другие видят причину в несоблюдении охранительного голосового режима при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей.

А. Митронович-Моджеевска относит фонастению к двигательным неврозам и считает ее врожденным координациионным нарушением. Аналогичные нарушения, возникающие вследствие перенапряжения и утомления голосового аппарата, она квалифицирует как ложную фонастению и четко разграничивает ее с врожденной. Отечественные исследователи такого разделения не придерживаются.

Гипотонусная дисфония (афония) обусловлена, как правило, двусторонними миопатическими парезами, т.е. парезами внутренних мышц гортани. Они возникают при некоторых инфекциях (ОРВИ, гриппе, дифтерии), а также при сильном перенапряжении голоса. Страдают мышцы, суживающие голосовые складки. При функциональныхна-рушениях внутренних мышц гортани повреждение затрагивает одну мышцу, чаще одну пару мышц (поскольку почти все они парные). При гипотонусе голосовые складки в момент фонации полностью не смыкаются, между ними остается щель, форма которой зависит от того, какая пара мышц страдает (рис.). Патология голоса может проявляться от легкой осиплости до афонии с явлениями голосового утомления, напряжения и боли в мышцах шеи, затылка и грудной клетки.

Парез щиточерепаловидной мышцы (а);

парез поперечной черепаловидной мышцы (б);

комбинированный парез щиточерепаловидной

и поперечной мышцы (в)

Гипертонусные (спастические) нарушения голоса связаны с повышением тонуса гортанных мышц с преобладанием тонического спазма в момент фонации. Причины их возникновения полностью не изучены, но развиваются спастические дисфонии и афонии у лиц, форсирующих голос.

Гипертонус может охватывать голосовые и вестибулярные складки. При попытках фонации голос или не возникает совсем, или появляется резко искаженный, глухой звук. Иногда наблюдается отсутствие смыкания голосовых складок (гипотонус) с напряженным смыканием вестибулярных (гипертонус). Образующийся при этом специфический грубый, монотонный звук называют ложноскладочным.

Для восстановления нормальной функции голосового ап­парата при фонастении необходимо прежде всего выяснить причину ее возникновения. Если она развилась в результа­те постоянного форсирования голоса, нужно ограничить и упорядочить речевую нагрузку, а также избегать психотравмирующих ситуаций, которые могут отрицательно влиять на нервную систему. Удлинению фонационного выдоха, на­хождению дыхательной опоры уделяется постоянное вни­мание на фонопедических занятиях.

Поскольку явной охриплости при фонастении обычно не наблюдается, то функциональные тренировки сводятся к постановке голоса, нахождению удобной, комфортной его подачи с минимальной нагрузкой голосового аппарата. Пра­вильную индивидуальную для каждого позицию фонации легко подобрать при длительном произнесении звука м. Лицам с плохим музыкальным слухом можно рекомендо­вать пользоваться камертоном. Для этого камертон, звуча­щий соответственно высоте голоса, прикладывается к теме­ни, и голос как бы подстраивается к его звучанию. Это значительно облегчает нахождение и закрепление правиль­ных кинестезии голосоведения. Дальнейшие фонопедические упражнения не представляют трудностей и проводятся обычным порядком.

В восстановлении голоса при гипо- и гипертонусных на­рушениях в первую очередь необходимо работать над дыха­нием, установлением дыхательной опоры. Главная задача логопедической работы заключается в активизации голосо­вого аппарата при гипотонусных расстройствах и восстанов­лении координации, снятии излишнего напряжения при гипертонусе. После постановки диафрагмального дыхания, при гипотонусных расстройствах голоса можно провести упражнения комплекса Б, активизирующие внутренние мышцы гортани, а затем переходить к голосовым упражне­ниям в обычной последовательности. Голосовые упражне­ния произносятся на твердой атаке звука, затем переводят­ся на мягкую атаку.

При гипертонусных нарушениях вначале используется придыхательная атака звука. Она помогает ослаблению мышечного тонуса. С этой же целью выполняют дыхатель­ные упражнения комплекса А с озвучиванием.

Исходное положение - сидя на стуле.

1. вдох через нос, выдох через нос, имитация стона;

2. вдох через нос, выдох через рот со звуком а;

3. вдох через рот, выдох через нос, имитация стона;

4. вдох через нос, удлиненный выдох через нос, имитация стона
с усилением в конце;

5. вдох через нос, выдох через неплотно сжатые губы с произне­сением двугубного, слегка оглушенного звука в;

6. вдох через нос, выдох через нос толчками, имитация преры­вистого стона.

Параллельно с этими упражнениями проводится мас­саж передней поверхности шеи для уменьшения напряже­ния мышц. Такие тренировки подготавливают голосовой аппарат к фонации, и произнесение громкого полнозвуч­ного соната м достигается у обучающихся данной группы довольно легко даже при афонии. После образования яс­ного полноценного «мычания» дальнейшие фонопедические упражнения затруднений не вызывают. Исключение составляют лица с многолетними нарушениями голоса, со стойкими навыками патологического голосообразования. В таких случаях каждая функциональная трениров­ка, каждое упражнение требует более длительной отра­ботки.

После тщательно продуманной психотерапевтической подготовки энергично приступают к вызыванию звучного голоса. Легче всего голос появляется от кашлевого толчка и введением его в слоги ка, ко, ку, ки, ке; затем как, кок, кук, кик, кек. Или от «жужжания» со слогами жа, жо, жу, жи,

Для закрепления полученного голоса в дальнейшем про­водятся голосовые упражнения. При различных нарушениях голоса в комплексе восста­новительного обучения на некоторых этапах применяются технические средства - приборы «И-2-М», «ВИР-4», «АИР-2 », слухофильтры Страхова. С помощью этих приборов улуч­шается контроль за тембром и силой голоса.

По степени расстройства фонации выделяют дисфонию (частичное нарушение силы, высоты и тембра голоса) и афонию (отсутствие голоса). При дисфонии голос становится глухим, хриплым, сиплым, немодулированным, срывающимся, быстроиссякающим, иногда – назализованным. Афония характеризуется полным отсутствием звука голоса и возможностью говорить лишь шепотом.

ПО ПРИЧИНАМ И МЕХАНИЗМАМ ФОНАЦИОННЫХ РАССТРОЙСТВ РАЗЛИЧАЮТ: